Mapeamento Venoso


Nome do paciente: _____________________________________________       Idade:______


Data:_____/_____/______     Profissional Solicitante:___________________________________________________



Membro Inferior Direito

Diâmetro Safena Magna (mm)

  • Junção Safeno-femoral: _____
  • Coxa Proximal: _____
  • Coxa Distal: _____
  • Joelho: _____
  • Perna Proximal: _____
  • Perna Distal: _____

Diâmetro Safena Parva (mm)

  • Junção Safeno-poplítea: _____
  • Perna Proximal: _____
  • Perna Média: _____
  • Perna Distal: _____
  • Refluxo
  • Trombo
  • Hipoplásica
  • Aplásica
  • Ablacionada
  • Safenectomia
  • Espessamento Parietal Secundário a TVS*
  • Adesão Secundária a TVS*
  • Golfo Venoso/Caminho Subfascial Ondulado
  • Outras estruturas não vasculares/e.g. Gânglios Linfáticos
  • *TVS - Trombose Venosa Superficial

Mapeamento Venoso


Nome do paciente: _____________________________________________       Idade:______


Data:_____/_____/______     Profissional Solicitante:___________________________________________________



Membro Inferior Esquerdo

Diâmetro Safena Magna (mm)

  • Junção Safeno-femoral: _____
  • Coxa Proximal: _____
  • Coxa Distal: _____
  • Joelho: _____
  • Perna Proximal: _____
  • Perna Distal: _____

Diâmetro Safena Parva (mm)

  • Junção Safeno-poplítea: _____
  • Perna Proximal: _____
  • Perna Média: _____
  • Perna Distal: _____
  • Refluxo
  • Trombo
  • Hipoplásica
  • Aplásica
  • Ablacionada
  • Safenectomia
  • Espessamento Parietal Secundário a TVS*
  • Adesão Secundária a TVS*
  • Golfo Venoso/Caminho Subfascial Ondulado
  • Outras estruturas não vasculares/e.g. Gânglios Linfáticos
  • *TVS - Trombose Venosa Superficial

Mapeamento Venoso


Nome do paciente: _____________________________________________       Idade:______


Data:_____/_____/______     Profissional Solicitante:___________________________________________________



Junções

  • Refluxo
  • Trombo
  • Hipoplásica
  • Aplásica
  • Ablacionada
  • Safenectomia
  • Espessamento Parietal Secundário a TVS*
  • Adesão Secundária a TVS*
  • Golfo Venoso/Caminho Subfascial Ondulado
  • Outras estruturas não vasculares/e.g. Gânglios Linfáticos
  • *TVS - Trombose Venosa Superficial

Mapeamento Venoso


Nome do paciente: _____________________________________________       Idade:______


Data:_____/_____/______     Profissional Solicitante:___________________________________________________

Laudo: